ࡱ> PSOY6bjbj884BZpeZpe{ 8(,T,$4&"}}}[3]3]3]3]3]3]3$J69p3]}}}}}33}[3}[3a+\-00~ca/:, G330$4,p9ip9$--Xp9.p}}}}}}}33}}}$4}}}}p9}}}}}}}}}  : ZAACZNIK nr 3 do specyfikacji istotnych warunkw zamwienia ...................................dnia 2018 -.........-......... ............................................... piecztka firmowa wykonawcy O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Przebudowa istniejcego mostu przez rzek DBug w cigu drogi gminnej nr 220432W w km 0+035 w miejscowo[ci Cisie realizowana w ramach zadania bud|etowego  Odbudowa majca na celu przywrcenie prawidBowego stanu technicznego obiektu mostowego przez rzek DBug w cigu drogi gminnej nr 220432W km 0+035 w miejscowo[ci Cisie o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 oraz ust. 5 pkt 1 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) O[wiadczam*, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnion "n p t : < j l 8   Ⱦ̾̾reTC h^h\fCJPJaJnH tH  h^h'qCJPJaJnH tH h^h'qPJnH tH h^h'q5PJnH tH !h^h'q5>*H*PJnH tH h^h'q5>*PJnH tH h^h6]h^h6]aJ h^hh^h5\hg.1 h^hh^h\h^h5CJh^hr`CJh^hCJh^h'qCJ" : < l 8 *$gd" $*$a$gdrH $dha$gd'q $dhxa$gd'q $dha$gd'q $dhxa$gd'q 7$8$H$gd 7$8$H$gd  7$8$H$gdgd  "  V (@DFZ\,òyocYH h^hPCJPJaJnH tH h^h'q5\h^h'q5CJaJh^h'q6] h^h'qhPJnH tH h^hPPJnH tH h^h'q5PJnH tH h^h'qPJnH tH  h^h'qCJPJaJnH tH  h"5h$hrH\h$hrH5\ h$hrHhg.1CJPJaJnH tH  h^hOcCJPJaJnH tH (*>@DF&  ($a$gd_gd'q 7$8$H$gd'q $7$8$H$a$gd'q $dha$gd'q$dh^a$gd'qm$$d^a$gd_m$$dh^a$gd'qm$dh-DM gd'q,$&z ((((,(.((F)T))))))*˾zl^lQQQCh^h'q6PJnH tH h^h\fPJnH tH h^hP5PJnH tH h^h'q5PJnH tH h^hg.15PJnH tH h^h'q5\Uh^h'q5CJaJh^h'q6] h^h'qh^hPPJnH tH h^h'qPJnH tH  h^hPCJPJaJnH tH  h^h'qCJPJaJnH tH #h^h'q6CJPJaJnH tH ej) OZWIADCZENIE* DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 i ust.5 pkt 1 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) *wypeBni je[li dotyczy     Nr sprawy: ZP. 271.24.2018 PRZETARG NIEOGRANICZONY PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT1 ((((()++++012222334 $7$8$H$a$gdPx5$7$8$9DH$^gdP 7$8$H$gdgd'q $7$8$H$a$gd'q$dh^a$gd\m$ $dha$gd'q 7$8$H$gd'q*8+++++++,1222223333444444ȼrkakZQHQ?h^h_aJh^h8aJh^h! JaJ h^h9Hmh^h5\ h^hh^h*56CJaJh^hP56CJaJh^hP5CJaJh^hRr6]h^h'q6PJnH tH h^h'q5\h^h'q5CJaJh^h'q6] h^h'qh^h{.PJnH tH h^h\PJnH tH h^h'qPJnH tH 4444444444444444444445555 555 7$8$H$gds9gd4444555 55$505254585@5B5|5~555555555555555566ɽwh^h_aJhGihLtmHnHuh,/jh,/U hh0Jjhh0JUhh h/Vhhhs9CJ\aJhs9hs9CJ\aJ hs9CJ hLtCJ hrHCJ h[ CJ hmCJ hhCJ h CJhtjhtU"5555555566gd$a$h]hgd5r &`#$gdAZ1 21h:p_. A!"#P$% w02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@6666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F J NagBwek 4$$@&a$ 5CJ\P@P J NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 P0Stopka  p#BB@B PTekst podstawowy$a$8@8 JNagBwek  p#@"@ Ypkt $S<<^S`a$6U 16 Y HiperBcze >*ph0)@A0 5r Numer strony$R$ 9HmZnakFbF 7 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:r:  Body Text 25aJ  /mtextP& P ^OdwoBanie przypisu dolnegoH*6/6 &10 Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VyqhKl*4(J q#cK-îd28D&s#Jc_66o6/U񅉄SÌZئrbFrIg:nx:Ĕ99&4jN iSMd*Ҧ1#lD(^ٰD:sE6)3w|?䠻_@/Opu6xV(D~N-| ] lK546Rl?%C#O01vna0`+%Gdcl GȌU`sI<(= x]J]l tԁOt/VoRݓh~u A4pBg֜+Y;)OݔlU' RyAG65A5<V7QMq8XuӒfY3"=3l-oW5V[CN+|wSnwvJ Y5 F̠&aQvlx -뷶jwVt0xrQ Cm{,nv5\.S D$Yڀ-J[uJz5 ?:5Z7#^(u1&W{ތU꫊د7*ߙ{!tl5fwЪtq:nT=v k:V=*^&whv36V`^PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!A theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] !B ]h ,*46(456 ]dh~!!8@0(  B S  ?  MR{}~V z{55   Wp v ||iijopz{{}~~55   Wp v ||iijopz{{}~~ Er;A^\1$!??֊i:}?4^`OJQJ^JhH.88^8`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.pp^p`OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.@ @ ^@ `OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. XX^X`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`5CJOJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH1$^ !??  Ei:}50Уӣ`1U0Уӣ`1U0PrioQiHi Sed="MeUcceV:LsWckeXoriWW8Num2@++$o$XJ$0 ++.442f9U;fpFyQJiR1i2&j,oc*q"@d8_pF{JK Lt O [ Z- f As%PKP @ke9_I:1 Av!$>"D"o"N#^%,'!(_0())*v,y,-&.{.,/F1&1g.1AZ1Cd3a4jE5;6i67{7:7F7qR9s9qF<_=D>9*?qBvC|CwD!#E2yESFGAG+FGz^GHrH! JJtKoL[MzMTN5O PvPQ#RATmTU/VpV*W![<[!\[z[e\k\%s^]_d;dVe{hGiki kWTkZldl/m9Hmm\mn ]oJ8pzwp'qrRrqugbv6wd xv=xgBy| }Wh7OAV\ft~Ec 5BJVf8bsOcP<742eu{3qS._a\.L*5UGh*9IK~._Z #qv'/ A&"l-U'xasr`pg*5rtwB{2 /n4i_l6< ^3Wo>smS34IA-54$o5E|9 R8`PS4xRT^h_@B &+P CbY~Y(9Ax}{U^BLwev#'+Uu%8m A{}@  X   @4@(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri5..[`)TahomaC.,*{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qF[jUG # #qP4rrKqHP ?P2!xx [ Agata ZalewskaMonika Dole|aB - Prus$      Oh+'0  0 < H T`hpxAgata ZalewskaNormalMonika Dolea - Prus194Microsoft Office Word@&l2@)@ByN@8roca ՜.+,0 hp   UMHalinow# r  Tytu  !#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>@ABCDEFHIJKLMNQRURoot Entry F00~caT@1Table"9WordDocument 4BSummaryInformation(?DocumentSummaryInformation8GMsoDataStore@~ca00~caTEUGEKHMBA==2@~ca00~caItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q