ࡱ> RUQy:bjbj~`~`4F f fh %%%%%9998q<,92&"1111111$47p1u%1%%a2%%11f*\,"+ 1w202+7x7$,,"7%- 11"x27 c : ZAACZNIK nr 3 do specyfikacji istotnych warunkw zamwienia ...................................dnia 2020 -.........-......... ............................................... piecztka firmowa wykonawcy O[wiadczenie wykonawcy 1 skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.:  Bie|ce utrzymanie drg gminnych o nawierzchni gruntowo-|wirowej i tBuczniowej , o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 oraz ust.5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) O[wiadczam*, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) OZWIADCZENIE* DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..&  "l p t : < j l n :  {mm`OO h_h'qCJPJaJnH tH hPh'qPJnH tH hPh'q5PJnH tH !h+Uh'q5>*H*PJnH tH h+U5>*H*PJnH tH hPh'q5>*PJnH tH hPh6]h6]aJhhPh5\h E hPhhPh\hPh5CJ hr`CJhPhCJhPh'qCJ" : < n :  7$8$H$gd\f $dha$gd'q $dhxa$gd'q $dha$gd'q $dhxa$gd'q 7$8$H$gd 7$8$H$gd  7$8$H$gdgd " $ &  F H "#$+Ĺ}ppcYYYYcppRHHhPh'q6] hPh'qh%PJnH tH h2yEhPPJnH tH h2yEh'qPJnH tH hPh'q5PJnH tH hPh'qPJnH tH h\f6CJPJaJnH tH #h_h'q6CJPJaJnH tH h_h^%CJaJ h\f5 h\f5\ h_h^%CJPJaJnH tH  h_h'qCJPJaJnH tH h\fCJPJaJnH tH  F H "#$\`bB  &(,$a$gd_gd'q 7$8$H$gd'q $7$8$H$a$gd'q $dha$gd'q$dh^a$gd'qm$$d^a$gd_m$$dh^a$gd'qm$dh-DM gd'q\`bvxH.@B  &(,.024LϾϬϾxxjhPh'q5PJnH tH h0_5PJnH tH h\f5PJnH tH  hPh'qhPPJnH tH hPh'qPJnH tH #h_h'q6CJPJaJnH tH  h_hPCJPJaJnH tH  h_h'qCJPJaJnH tH hPh'q5\hPh'q5CJaJhPh'q6]$,.024----3455 5 5<5>5x5$7$8$9DH$^gdP 7$8$H$gdgd'q $7$8$H$a$gd'q$dh^a$gd\m$ $dha$gd'q 7$8$H$gd'qLNft,,,,,,X-Z-r-t---------------.. ./00 02ּ֯zssssiiiihPh'q6] hPh'qh'qPJnH tH hezPJnH tH h|PJnH tH h\PJnH tH hPh\PJnH tH h\h\PJnH tH hPh'q6PJnH tH Uh\fPJnH tH hPh'qPJnH tH hPh'q5PJnH tH hPhP5PJnH tH )& & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 i ust.5 pkt 1 i 8 ustawy Pzp. ................................................. piecztka i podpis wykonawcy ( osoby uprawnionej) *wypeBni je[li dotyczy _________________________________________________________________________________________________________________  W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o zamwienie powy|szy dokument podpisuj wszyscy Wykonawcy lub PeBnomocnik w imieniu tych Wykonawcw.     PRZETARG NIEOGRANICZONY Nr sprawy : ZP. 271.1.2020 PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT1 22 23444 455 5 55:5<5>5566 6666677777 7 777777777ȼyssssjyddddddddd h_aJhhh8aJ h8aJ h! JaJhhh! JaJ hPh9HmhPh5\ hPhh\fh*56CJaJh\fhP56CJaJh\fhP5CJaJhPhRr6]hPh'q6PJnH tH hPh'q5\hPh'q5CJaJhPh'q6]&>566677777 7 7777777777869:9<9@9B9$L^`La$gds9gd $7$8$H$a$gdP7788888 8496989:9<9>9@9B9D9F9H9J9L9N9|9~9999999999999999999:zvvzmzvh|mHnHuh,/jh,/U hh0Jjhh0JUhh h/Vhh h ECJ h0CJh0_h0_CJ h0_CJh0_CJ\aJh.jh.Uhhh ^6jhhh ^0J6Uhhh ^aJhhhpH*aJhhh_aJ*B9F9H9L9N9~999999:::::$L^`La$gds9$a$h]hgd5r &`#$gdAZ1 7$8$H$gds9$ 7$8$H$a$gd0_:::::hhh ^aJh.hGih,/21h:p_. A!"#P$% x02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@66666_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F J NagBwek 4$$@&a$ 5CJ\P@P J NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJA`J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 4 @4 P0Stopka  p#BB@B PTekst podstawowy$a$8@8 JNagBwek  p#@"@ Ypkt $S<<^S`a$6U 16 Y HiperBcze >*ph0)@A0 5r Numer strony$R$ 9HmZnakFbF 7 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ:r:  Body Text 25aJ  /mtextP&`P ^OdwoBanie przypisu dolnegoH*6/6 &10 Stopka ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V @l8b묮7J3J:t7͍7o,q)נTi n7^R|y _o֛~ J%|,U-RЅre1m1oKLylȒLXr:b 8Hؓr(s KP, W02= $-O 8IdZ}r鋷/~?}ů3Z%7~ۏ^}^ ÎsW}7gϯw8EA痓腈;q P -Qձ'* xord|"C0hq*[{8pc(& T\REXXz76رX~gxuD.鑾M. .SAΨkM|l#@A{h"QRC5d"ٝk 0e^kppدPfaid#$c=Ęlq#DQvIb )C&]u q@p?Y4p~5x ֔D2XvY%vgv'{St{;Yb<' ]ٹc,g:G]|:Ӆ3Eq*u-hu+`l L/Na$J!|r+~wZ}7;nV䤳.7pSM!&ćrźinf?Ӭo&U$Äq3WgɇkԁGzޣOFҮR'ǚa>ٙ`W 82gK"n8$*JI f%Lّ^vVx::l}3m|PJJ5?k>}P!aIl8HTI wv-,6,n+P-jYTۃ_.C4`^gW9GzSq]=4.in6 =g٩V/B㲱CjS rcqXbmY)hFRf?c%;B=z!k ʒp!HuIAD$%QW@c]C4:O&O2@a7VKipůVlO'+WʁC"B1Иfe|7s(]G4 Ѭ^jOWn?фawBС@3IV6PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!@theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] F @Kgggj L27:: " ,>5B9:!@GKacj!!8@0(  B S  ? $' a f   56  cdf      56  cdf       Er;A^\1$!??֊i:}?4^`OJQJ^JhH.88^8`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.pp^p`OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.@ @ ^@ `OJQJ^JhH.  ^ `OJQJ^JhH.^`OJQJ^JhH.^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. XX^X`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. hh^h`hH. ^`hH) ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`5CJOJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH1$^ !??  Ei:}50Уӣ`1U0Уӣ`1U0PrioQiHi Sed="MeUcceV:LsWckeXoriWW8Num2@++$o$XJ$0 +.2f9U;fpFyQ1i2&j,oc*q"@d8_pF{JK  O [ Z- As%PKP @ke9_I:1 Av!$>"o"N#^%,'!(_0()*y,&.,/0F1&1AZ1Cd3a4jE5;6i67{7:7F7qR9s9qF<_=D>9*?qB|CwD E!#E2yEGAGH! JJtK-^L[MzMTN5O PvPQ&SATU/VBVpV*W![<[!\[z[k\%s^d;dVe{hGiki kWTkZldl/m9Hmm\mn ]ozwp'qrRrqugbv6wd xv=xgByez|| }Wh7OAV\f~.Ec 5BJVbsP<742eu{3qS._\E,.L*5UGh*9IK~._%dZ #qv'/ l-U'xasr`*5rtwB{2i_l6< ^P}3Wo>smSIA-4$o5E|R8`PS4xRT^h_@B &+P CbY~Y(9Ax{UBLwev#'+Uu%0_8m @p     @0@,Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.*{$ Calibri5. .[`)TahomaC.,*{$ Calibri Light?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qF-"gdQg # #P4KqHP ?P2!xxEpT Agata ZalewskaMonika Dole|aB - Prus$      Oh+'0  0 < H T`hpxAgata ZalewskaNormalMonika Dolea - Prus176Microsoft Office Word@@xEw@ByN@f ՜.+,0 hp   UMHalinow#   Tytu  !"#%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@BCDEFGHJKLMNOPSTWRoot Entry F=V@1Table$8WordDocument 4FSummaryInformation(ADocumentSummaryInformation8IMsoDataStore2CXO2O5QECKOBV0LVQ==2Item PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q